Fac Simile domanda di concessione uso del Marchio

ALLEGATO I

Fac-simile della domanda di concessione dell’uso del Marchio

“Amico del Tartufo”

Da spedire o consegnare all’ Associazione Nazionale Citta del Tartufo

Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall'art. 76 D.P.R. 445/2000, nella qualità di titolare della ditta di seguito indicata

DICHIARA

a) Dati del richiedente:

• Cognome……………………………………………………………………………………...
• Nome………………………………………………………………………………………….
• Codice fiscale ………………………………………………………………………………..
• Data di nascita……………………………………………………………………………….
• Comune di nascita ………………………………Provincia………………………………
• Indirizzo di residenza……………………………………………………….………………...
• Comune……………………………………..…….Provincia………………………………..
• Telefono………..…………Fax ………..……………E.mail………..………………………

b) Dati relativi all’impresa del richiedente

• Ragione sociale………..……………………..……………………..………………………..
• Forma giuridica………..……………………..……………………..……………………..…
• Indirizzo………..……………………..……………………..……………………..…………...

(per l’identificazione della o delle unità produttive il richiedente allega una visura catastale

e la planimetria dell’azienda)

• Telefono………..…………………Fax………..…………… E.mail………..………………..
• Partita IVA………..……………………..……………………..……………………..……………...
• Codice Fiscale…….……………………..……………………..……………………..…………..
• n° iscrizione Registro Imprese …………………………. c/o CCIAA di …………..…………….
• Anno di iscrizione………………… Sezione………..………...…………………..……………

CHIEDE

La concessione dell’uso del Marchio “Amico del Tartufo”

A tal fine dichiara di conoscere ed accettare il disciplinare di concessione d’uso del Marchio

e si impegna a:

• osservare fedelmente quanto prescritto nel disciplinare;
• assoggettarsi alle verifiche dell'Organismo di controllo territoriale, consentendo il libero accesso nei locali ai componenti, garantendo ogni assistenza durante le visite e fornendo loro ogni informazione utile per l'espletamento dell'incarico;
• mantenere inalterate tutte le condizioni che hanno permesso il rilascio della licenza d'uso del marchio;
• utilizzare il marchio esclusivamente per l’esercizio al quale è stata rilasciata la licenza d'uso;
• utilizzare il marchio nella sua interezza e senza modifiche, rispettandone le forme, anche dimensionali, che lo rendano immediatamente distinguibile, nonché i colori e le proporzioni;
• utilizzare il marchio esclusivamente su carta intestata, materiale promozionale o pubblicitario e pubblicazioni pertinenti o riferibili all’esercizio;
• non compiere alcun atto o omissione che possa danneggiare o, comunque, ledere la reputazione del marchio;
• non utilizzare il marchio se la licenza d'uso è stata oggetto di revoca, rinuncia o sospensione;
• divulgare nel proprio locale materiale promozionale, costituito da depliant, poster, opuscoli, manifesti, pubblicazioni, e quant’altro, relativo a manifestazioni sul tartufo e sui prodotti tipici locali.
• non utilizzare o registrare simboli identici o simili al marchio o comunque che si ispirino allo stesso

• inviare, su richiesta, le informazioni necessarie per l’aggiornamento del Registro;
• comunicare tempestivamente all’A.N.C.T. qualsiasi variazione di uno dei requisiti o delle condizioni contenute nel disciplinare di concessione d’uso del Marchio.

Luogo e data …….………………………… Firma del richiedente…………………………….…

Trattamento dati personali e tutela della privacy

Il richiedente presta il proprio consenso, ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, al trattamento dei dati personali da parte dell’A.N.C.T. nell'ambito del perseguimento delle proprie attività istituzionali.

Il titolare del trattamento dati è il Direttore dell’A.N.C.T. del progetto “Amico del Tartufo” con la sede Direzionale c/o………………………………………………………………

Firma del richiedente …………………………….…

Ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del codice civile il richiedente dichiara espressamente di

accettare le condizioni stabilite all’art. 16, commi 4 e 5.

Firma del richiedente …………………………….…